第七章

　　“王秀芬的全身检查已经出来了，主任你看看还需要准备什么？”李军边说边把病历递到了孟海冬的面前。
　　“嗯，我看看，临时开个全科会议，进行一下病历讨论，你去通知大家吧。”孟海冬边看病历边对李军说。
　　不到一刻钟的时间，骨外科会议室里就坐满了人。出人意料的是，王宏也来了。看起来精神不少，与同事们有说有笑的。
　　“王主任，您身体好些了吗？怎么不多休息几天？”孟海冬关切的说。
　　“嗯，好点了，只要不活动就不难受了。谢谢主任关心哈。看见你们这么忙我于心不忍啊。我身体虽然不好但是可以少做嘛，总会帮帮大家的。”
　　“那好吧，现在开会。”孟海冬看了一眼众人：“今天临时开个会，主要是想讨论一下王秀芬这个病人的病历。大家都知道了，（阳光工程）交到我们科有一段时间了，前期工作也准备就绪。这个王秀芬是我们入选的第一个病人。今天我正式接到家属的答复，同意接受（阳光工程）救助。所以这个手术拟于明天开始。下面大家开始讨论吧。”
　　“这个病人已经明确诊断是股骨颈骨折。”李军作为第一医疗小组的组长首先发了言。“股骨颈的解剖概要：股骨头，颈，髋臼共同组成了髋关节。是躯干与下肢的重要连接装置及承重结构。股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈角干，为110---140度，平均127度。在儿童和成年人，颈干角的大小有所不同。儿童颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿着股骨颈中心传导，而是沿着胫骨小转子，股骨颈内缘传导。因此形成骨皮质增厚，部分又称’股骨矩’.若颈干角变大为髋部外翻，变小为内翻。由于颈干角改变，使力的传导也发生改变，容易导致骨折和关节软骨退变，发生创伤性关节炎。从矢状面观察股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上。股骨颈有向前的角，称为前倾角，儿童的前倾角较成人稍大。在股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角的存在。”李军指了下解剖图继续说：“髋关节的关节囊较大，从各个方面包绕髋关节，股骨头和股骨颈，在关节囊包绕的部分没有股骨膜，在髋关节后外下方没有关节囊包绕。关节囊的前方有髂骨韧带在后内上方有坐骨韧带，是髋关节的稳定结构。成人股骨头的血液供应有多种来源，1.股骨头圆韧带内的小凹动脉，提供股骨头凹部的血液供应，2,股骨干滋养动脉升支沿股骨颈进入股骨头。3.旋骨内外动脉的分支是股骨颈的重要营养动脉。旋骨内侧动脉发自股深动脉，在股骨颈基底部关节囊滑膜反射处分为骨后，外侧动脉，干骺端上侧动脉和干骺端下侧动脉进入股骨头骺外侧动脉供应股骨头三分之二到五分之四区域的血液循环。是股骨头最重要的供血来源。旋骨内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。旋骨外侧动脉也发自骨深动脉，共分支供应股骨头小部分血液循环。旋骨内外侧动脉的分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉环并发支营养股骨质。”李军喝了一口水接着说：“根据病人的X线片子，可以明确诊断；股骨头下骨折，骨折线位于股骨头下。股骨头仅有小凹动脉很少量的供血，致使股骨头缺血发生股骨头缺血坏死的机会很大。”
　　说着，李军看了看大家；“所以该病人我们小组的治疗方案是拟手术治疗，请大家讨论吧。”
　　“嗯，李组长已经说的很全面了，大家说说吧。王主任您先来说吧。”孟海冬把视线投向了正在沉思的王宏身上。
　　“嗯，这个，那我就说几句吧。”王宏急忙收回思绪：“这个病人诊断明确，该处骨折的手术指证是：1.有移位的股骨颈骨折，应采用闭合式高位内固定手术治疗。对于无移位的骨折也应尽早采用内固定治疗，以防止转为移位骨折而增加治疗的难度。2.老年人的该处骨折，由于股骨头的血液供应已经有严重的破坏，股骨头坏死的发生率高，多采用人工关节置换术治疗。”说到这儿，王宏那精光四射的眸子扫视了众人一眼，见没人注意，才继续说下去：“3.由于漏诊，误诊或治疗方法不当导致股骨头陈旧性骨折不愈合影响功能的畸形愈合，股骨头缺血坏死，关节面塌陷导致髋关节骨关节炎疼痛跛行的应采用手术方法治疗。”说到这里，王宏骄傲的看了一眼大家，心里美滋滋的，这论业务我可是有名的王一刀啊，谁人能比？把你们镇住了吧？想到这，脸上不觉带出一丝笑意接着说：“这个病人诊断明确，同意拟手术治疗。手术方法主要有，1.闭合复位内固定。2.切开内固定。3.人工关节置换术。鉴于这个病人的情况，我建议行人工关节置换术。”说完，用手推了推金丝眼镜，将眼中的精光隐藏在了镜片后面。
　　“嗯，王主任不愧是这方面的专家权威，说的很透彻。下面我说几句。”孟海冬站起来走到解剖图面前继续说：“正如李组长和王主任说的那样，这个病人的诊断非常明确，切有着严格的手术适应症。所以同意拟手术治疗。就手术方案来说我也同意王主任人工关节置换术的建议。”
　　王宏听到这里，心中不由一阵狂喜，面上却是漫不经心的样子，低头喝起茶水来。
　　“人工关节置换术具有关节活动较好，可早期下地活动，减少老年病人长期卧床的并发症等优点。国内常用的为改进的Moore型人工股骨头。柄部已改为有柄，柄的远端较Moore型粗，国内已经生产组装或人工股骨头。”
　　听到这里，王宏心头一惊，急忙竖起来耳朵听下去。这个傻小子还真是深藏不露啊。以前以为他当上这个主任是完全靠着他老子和老师的关系，现在看来还真不是，看来这个博士生还真是名副其实啊。想到这儿心里不免一阵慌乱。这一刻他真觉得自己的心脏痛了起来。
　　“人工关节置换术后有百分之5—20需双髋。组装式的优点是便于更换全髋，且可调节颈的长度。随着柄固定方法的改进柄部可用内锁型，骨水泥固定及多孔表面紧压配合固定等。由于人工股骨头有术后疼痛，髋臼磨损，髋臼中心脱位等问题。因此，已经逐步为全髋关节或人工关节置换所代替。由于病人多系老年人，人工关节置换术时间段，出血少。故仍有一定的适应症及应用价值。”孟海冬走回座位，最近不知道咋了，老是觉得身体疲乏，站久了就感觉头晕目眩的，端起桌子上的水杯喝了一口水，才感觉晕眩的症状有所缓解，接着说下去：“主要适应症有：1.股骨头，股骨颈粉碎性骨折。2.老年人头下型股骨颈骨折，此型骨折多采用固定术疗效较好，但不愈合及股骨头缺血坏死发生律很高。有时候需要再次手术治疗。故对老年人及一般状态不良者可选用人工股骨头置换。3.股骨颈骨折复位失败者。4,陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨颈部骨质已经吸收儿髋臼仍保持正常者。5.股骨颈骨折的病人不能很好配合治疗者，如偏瘫，帕金森病或精神病患者。病人不能耐受长期卧床，以早期起床为宜。Coughlin报道帕金森病人用人工关节置换者死亡率（百分之70）高于固定者（百分之30.6）股骨头部良性肿瘤，不易刮除置骨者对于恶性转移性肿瘤股骨颈病理性骨折，为了减轻病人痛苦，也可以行人工关节置换术。”孟海冬看了众人一眼：“大家听清楚了吗？看见众人点头，他又接着说下去：“这个手术的禁忌症有：1.全身情况差不能耐受手术者。2.严重糖尿病。3.髋关节化脓性感染者。4.髋臼破坏较严重或已明显退行性病变者。这个病人的情况大家都已经清楚了。看看大家还有什么不同的意见？”
　　大家纷纷表示没有，孟海冬的业务那可不是一般的棒，而且非常细致。大家只有敬佩的份。孟海冬看见大家都不说话又继续说下去：“那这个手术就定在明天上午十一点吧。王主任身体不好就不要上台了，您主要做好后勤保障工作就好了。我来主刀，李军和田宁分别为一助和二助。我再说一下，就是平时我们虽然分两个医疗小组，那是为了平时的管理和业务的开展。但是医学不同于其它的学科，尤其是咱们骨科，更是要在明确分工的基础上做好紧密配合。所以以后有手术的时候两个小组长如无什么特殊情况，我希望你们都要参加，以达到互相学习，共同提高的目的。只有你们业务提高了，才能把整个医疗小组的业务水平提高上来。我这么安排两位小组长可有什么异议？”孟海冬说到这里把视线投在了李军和田宁的身上。
　　李军和田宁对孟海冬的钦佩那可真不是一点两点。从业务到人品无不佩服的五体投地。听见他这么说，急忙表示同意安排。
　　“嗯，那我来做一下手术前的安排：1.再检查病人的心，肺功能，肾脏情况以及有无糖尿病。2.照双髋关节正位X线片。3.选择合适的人工股骨头。麻醉术式可以选用全麻或者硬膜外麻醉。”说到这里，像想起来什么又对王宏说：“对了，王主任，您上次说院里让我们科室自己选定手术耗材。这个事情您安排的怎么样了？如果身体不行就把这些事交代给年轻人干吧。”
　　“没问题，这个我已经安排好了，会后我马上跟器械商联系，今天就可以送来。保证耽误不了明天的手术。”王宏急忙说。
　　“那就辛苦王主任了。大家如无其他事，就散会分头去准备吧。”